Modulo FMI-UISP - Playmotor2013

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Modulo FMI-UISP

      
STAMPA il Tesseramento 2016 :
Federazione FMI + Tessera Club Playmotor
Richiesta tessera UISP

Associazione Sportiva Dilettantistica Moto Club PLAYMOTOR (1986 - 2016)
Carpenedolo (BS) Tel. 0309697818

Il sottoscritto: Nome_________________________Cognome_____________________________

Codice Fiscale____________________________________

Residente a ___________________________ Prov.________ CAP _______________

in via __________________________ n._______

Telefono fisso: ____________________ Mobile __________________

Email__________________________@_______________________

A tutti i richiedenti che non forniranno un'indirizzo e-mail valido sarà applicata una maggiorazione di € 5.00 al costo della tessera finalizzata alla copertura delle spese postali necessarie per le comunicazioni delle attività sociali.

CHIEDE

Chiedo di essere iscritto al Moto Club PLAYMOTOR per l’anno 2016 in qualità di:
Socio ordinario FMI [] Tessera (importo € 45.00)
[] Socio simpatizzante (importo € 5.00)
[] Maggiorazione causa assenza e-mail (importo € 5.00)

Il sottoscritto/a dichiara di conoscere e accettare lo Statuto e di trovarsi in accordo con i principi del Moto Club PLAYMOTOR e con le finalità da esso perseguite
Dichiara inoltre di esonerare il Moto Club PLAYMOTOR da ogni responsabilità per tutti i danni, fisici e/o patrimoniali, che potranno derivare al sottoscritto dallo svolgimento delle attività organizzate dall'associazione nel caso non siano diretta conseguenza di dolo o colpa grave dell'associazione stessa.

Firma_________________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. n. 196 del 30 Giugno 2003 ed aggiornamenti,
I dati personali acquisiti saranno utilizzati, anche con l'ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, esclusivamente per lo
svolgimento e la gestione delle attività legate agli scopi della comunità. Ai sensi del d.l. n. 196, ha il diritto di accedere ai propri dati chiedendone la correzione, l'integrazione e, ricorrendone agli estremi, la cancellazione e il blocco. Preso atto dell'informativa di cui sopra, autorizzo il trattamento e la comunicazione dei miei dati nei limiti di cui alla stessa autorizzo.

Firma _____________________________________________ Data_____/_____/______

 
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